| 1 | 能源资源消耗指标 | ★用能量指标 | 单位建筑面积能源消耗指标： 千克标煤/平方米·年 | | |
| 人均能源消耗指标： 千克标煤/人·年 | |
| ★用水量指标 | 1.本地区（省、市、县级）节水型单位：□是，□否 2.如果不是本地区节水型单位，则人均水资源消耗指标： 吨/人·年 | | |
| ★节约能源资源目标完成情况 | 1.万家企业，符合发改办环资〔2012〕1923号的各项要求：□是，□否 2011年年度考核等级： ；2012年年度考核等级： 。 | | |
| 2.其他公共机构，完成2011年、2012年的年度节约能源资源目标：□是；□否 | |
| 2 | 管理制度与实施 | 管理机构 | 上级主管部门或本单位节能领导小组、办公厅（室）、人事部门文件中明确了公共机构节能工作负责部门及职责（不要求成立专门机构）:□是；□否 | | |
| 设置了能源资源管理岗位：□是；□否 | |
| 管理制度 | 1. 制定近两年的年度节约能源资源实施方案：□是；□否 2011年制定情况：□制定 □未制定 2. 制定节约能源资源目标：□是；□否 | | |
| 建立目标责任制并进行表彰或者奖励，□有；□无 | |
| 制定了_________________________、_______________________________、_______________________________、______________________________等______项节约能源资源的管理制度或用能设备设施节能操作规程。 | |
| 管理制度实施情况：□优；□良；□一般；□无明显效果 | |
| 能源计量 | 实现能源资源消耗分户计量：□是；□否 | | |
| 1.单位主要用电：□中央空调用电；□动力用电；□照明用电；□数据中心机房； 2.已进行分项计量：□中央空调用电；□动力用电；□照明用电；□数据中心机房 | |
| 能源资源消耗统计、分析和公示 | 专人负责能源资源消耗统计和分析：□是；□否 | | |
| 能源资源消耗统计台账：□有， 年、 年、 年；□无 | |
| 按季度对2011年度以来的能源资源消耗数据进行了分析：□是；□否 | |
| 根据上级公共机构节能管理部门要求，近两年来定期报送能源资源消耗状况，数据真实、完整:□是；□否 | |
| 定期公示能源资源消耗情况： □是，公示方式_______,公示周期---________ ；□否 | |
| 能源审计 | 2011年以来进行过一次能源审计： □是， 年进行了能源审计；□否 | | |
| 1.根据能源审计结论，制定合理的节能改造方案：□是；□否 2.实施效果：□优；□良；□一般；□无明显效果 | |
| 用能设备运行管理 | 重点用能设备、系统的操作岗位配备专业技术人员： □是，配备了哪些人员？ 如： ________ （高、低压变配电、锅炉、空调机组）； □否 | | |
| 建立详细的用能设备、设施台账，□是；□否 | |
| 近两年的用能系统运行和巡视检查记录档案齐全:□是；□否 | |
| 用能系统定期维护保养，有相应记录:□有；□无 | |
| 公务用车管理 | 已进行公务用车改革(货币化改革): □是；□否 | | |
| 严格执行公务用车配备管理制度：□是；□否 | |
| 1. 规范公务用车使用管理: □是；□否 2. 制定公务用车节能驾驶规范: □是；□否
3. 实行单车能耗核算:□是；□否 4. 建立统计台账: □是；□否 | |
| 符合本地区淘汰高耗能、高污染老旧车辆规定：□是；□否，存在__________________等高耗能、高污染老旧汽车。 | |
| 宣传培训 | 1.开展节能宣传: □是，宣传形式_________________________ ；□否 2.宣传力度：□大；□一般；□小 3.宣传效果：□优；□良；□一般；□无明显效果 | | |
| 积极配合参与公共机构节能主管部门开展的节能宣传周等活动：□是；□否 | |
| 近两年组织能源管理和运行人员进行节能岗位培训: 2011年_____次，2012年____次，2013年____次 | |
| 近两年组织面向干部职工的节能知识培训或讲座：2011年_____次，2012年____次，2013年____次 | |
| 3 | 建筑及设备系统节能 | 围护结构 | 严寒和寒冷地区 | 1.建筑围护结构（外墙、屋面、外窗）热工性能符合国家和地方建筑节能强制性标准：□是，符合国家和地方建筑节能强制性标准的建筑面积_________________平方米，占总建筑面积的______%；□否 | | |
| 2.经论证不具备改造条件的既有建筑，外墙面空鼓、脱落、破损等严重影响节能：□是；□否 |
| 其他地区 | 1.建筑围护结构（外墙、屋面、外窗）热工性能符合国家和地方建筑节能强制性标准：□是；□否 |
| 2.经论证不具备改造条件的既有建筑，外墙面不存在空鼓、脱落、破损等严重影响节能：□是；□否 |
| 3.采取必要合理的遮阳措施：□是，遮阳措施_________(内遮阳、外遮阳)；□否 |
| 供暖空调系统 | 1.采用的热源方式：□集中供暖（市政）；□换热站；□燃气锅炉；□燃煤锅炉；□燃油锅炉；□热泵；□电；□无供暖设施；□其他 2.配备供热系统调控装置：□是；□否 3.配备供热计量装置：□是；□否 4.如用电热锅炉、电热水器作为直接热源，符合《公共建筑节能设计标准》GB50189-2005规定的条件：□是；□否 | | |
| 1.采用的制冷方式：□中央空调（制冷机组）；□多联机；□分体空调；□无制冷设备；□其他 2.制冷机组性能系数是否符合节能标准要求：□是；□否 3.分体空调能效等级： 级 | | |
| 采光和照明 | 采取充分利用自然采光的措施：□是； □否 | | |
| 高效照明光源使用率达到100%：□是；□否 | |
| 公共场所合理采用分时分区控制、声光感应控制等智能控制措施：□是，采取的措施 ；□否 | |
| 严格控制室外景观照明使用时间：□是；□否；□无景观照明 | |
| 其他用能设备 | 配电、电梯、水泵等主要用能设备未使用国家明令淘汰的用能产品设备： □是；□否 | | |
| 办公电器、通风机、变压器、电热水器等主要用能设备使用能效等级为3级以上的产品：□是；□否 | |
| 变压器负荷率在合理范围：□负载率在30%-80%之间；□负载率在其他范围。 三相负荷平衡分配：□三相电流中最大相的线电流与三相平均值的差异在2%以内；□在2%以上。 | |
| 配电室是否安装有电抗器：□是；□否；□采用________________等抑制谐波的措施 | |
| 4 | 节约用水 | 节水器具 | 1.采用的节水型生活器具：□感应水龙头 □感应小便器 □感应大便器 □脚踏便池 □其他 2. 节水型生活用水器具使用率：□100%；□80%以上；□50%以上：□50%以下；□未使用 | | |
| 用水计量 | 设置用水单位引入管用水计量总表：□是；□否 | | |
| 1.单位是否为独栋建筑：□是；□否，有_____栋建筑。 2.有______栋建筑设置了单体建筑引入管计量水表 | |
| 在特殊部位用水的补水管上设置计量水表（可多选）：□供暖系统；□冷却塔；□厨房；□公共浴室；□游泳池；□中水贮水池；□其他， | |
| 节水管理 | 2009年以来进行了水平衡测试：□是；□否 | | |
| 1.对供水系统进行定期检查维护：□是；□否 2.记录完整：□是；□否 | |
| 供水管线、设施漏失率： % | |
| 绿化方式：□漫灌；□喷灌；□滴灌；□其他_________ | |
| 1.铺设透水地面：□是；□否 2.地面采取透水措施：□是，_______________ 措施；□否 | |
| 公共用水场所张贴节约用水提醒标识: □是；□否 | |
| 5 | 绿色 消费 | 绿色采购 | 严格执行国家有关强制采购或优先采购节能产品和技术的规定，采购列入《节能产品政府采购清单》的产品: □全部执行；□部分执行,原因____________________；□未执行 | | |
| 绿色消费行为规范 | 制定绿色消费行为规范:□是；□否 | | |
| 严格落实国务院关于室内空调温度设定标准要求: □是，夏季______℃，冬季_______℃；□否 | |
| 设置计算机、打印机等用能设备节电提醒标识和空调温度设定提醒标识:□是；□否 | |
| 1.单位有无食堂：□有；□无 2.食堂设置节约粮食、文明就餐的提醒标识:□是；□否 | |
| 使用再生纸等再生办公用品： □是，使用了______________等再生办公用品；□否 | |
| 减少使用纸杯、一次性餐具等一次性用品:□是，采用了__________________；□否 | |
| 采取鼓励公共交通、公用自行车等低碳出行方式的措施:□是，包括：□班车□自行车□公共交通；□否 | |
| 资源循环利用 | 对废纸进行分类回收：□是；□否 对废旧电子产品进行分类回收：□是；□否 对危险废弃物等（如荧光灯管）进行分类回收：□是；□否 | | |
| 回收的废旧商品交由相应资质的企业进行回收处理的:□是，处理企业名称______________________________；□否 | |
| 6 | 附加评价单 元 | 太阳能 光热利用 | 1.所处地区为太阳能资源三类以上地区：□是；□否 2.应用太阳能热水系统: □是，集热器面积____________㎡； □否 | | |
| 太阳能热水系统产生的热水量占生活热水总用量的比例：_________ % | |
| 太阳能热水系统投资________万元，投资回收期_____年 | |
| 太阳能 光伏发电利用 | 应用太阳能光伏发电系统： 千瓦 | | |
| 太阳能光伏发电系统发电量占建筑总用电量的比例： % | |
| 太阳能光伏发电系统投资________万元，投资回收期_____年 | |
| 浅层地能利用 | 在适宜利用浅层地能的地区设置了浅层地能利用系统：□是；□否 | | |
| 1. 应用了________________________浅层地能利用系统，投资________万元，投资回收期_____年； 2. 地下水源热泵的地下水换热系统是否采取可靠回灌措施：□是；□否 | |
| 非传统 水源利用 | 合理使用雨水或中水等非传统水源利用技术： □雨水回收技术；□中水回用技术；□市政中水引入；□其他_____________________ | | |
| 节能和新能源汽车 | 公务用车使用了节能或者新能源汽车：□是，_______汽车______辆；□否 | | |
| 合同能源管理 | 1.采用合同能源管理方式进行能源管理：□是；□否 2.采用合同能源管理方式进行节能改造：□是；□否 | | |
| 餐厨垃圾资源利用 | 对餐厨垃圾设置单独回收装置：□是；□否 | | |
| 1. 采取就地资源化利用措施：□是；□否 2. 交由规范的回收体系处理：□是，企业名称__________________________；□否 | | |
| 能耗监测 | 1.设置能耗监测系统，对能源消耗状况进行实时监测：□有；□无 2.监测的能源种类（可多选）：□电；□水；□天然气；□热；□冷；□其他 | | |
